『本当の自分へのパスポート』お申込フォーム

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●ご注意事項 ※必ずご確認ください
●送付先が申請住所と異なる場合も、
 メッセージ欄に、送付先住所、宛名をご記入ください。
ご紹介ナビゲーター必須
※ご紹介ナビゲーターのお名前をご記入ください。
ご紹介者がいない時は「無し」とご記入ください。
創始者天河りえの場合、セッション料金別途 31,000円(税込)でお受け致します。
再発行の方はパスポートNOをご入力下さい任意
メールアドレス必須
※携帯アドレス不可
データ容量が多いため受取可能性なアドレスをお願いいたします。
メールアドレス(確認用)必須
※確認のため上記と同じアドレスをご入力ください
お名前必須
お名前ふりがな必須
お名前ローマ字(名)必須
※ローマ字(姓名)記載の注意事項
・ ローマ字は普段使用している表記でお願い致します。
・ 入力されたとおりにローマ字が印刷されます。
お名前ローマ字(姓)必須
性別必須
生年月日必須
血液型必須
※パスポートに血液型の表記があります。
分からない人は空白となりますのでご了承ください。
ご本人出生時間必須
※正確な時間を、00:00のように必ずこちらにご入力ください。分からない場合は、別途代金がかかります。分からない時は分からないとご記入ください。
特に海外の方は時差もありますので、できるだけご入力ください。
※正確な時間でないと正しいデータを出すことはできませんのでご了承ください。
★もし出生時間がお分かりでない場合、創始者天河りえと直接お話していただき、
割り出すことになります。(別途20,000円)
またこの場合、詳細に割り出してはいきますが確かなデータとしては80%の可能性となる場合もございますのであらかじめご了承ください。
割り出しセッションをされた方はこちらにチェックを入れてください任意
ご本人出生地(都道府県)必須
※出生地が海外の場合は、「海外」と記入してから、
必ずメッセージ欄に、出生地、国名、都市名をご記入ください。
ご本人出生地(市・郡)任意
郵便番号必須
※ハイフンは要りません
例)107-0062 の場合 1070062 と入力 
都道府県必須
市区町村必須
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建物名・部屋番号任意
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お支払い方法必須
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その他と答えた方任意
※その他と答えた方は、どこで知りましたか?
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●キャンセルポリシー
ご入金後はキャンセル不可。
ご入金が無ければお申し込み不成立になります。
●メール受信設定について
お申し込みが完了すると登録メールアドレスへメールが届きます(自動配信)
※お申し込み前に必ず、info@masteroflife-ne.com からのメールが
 受信可能な設定にしてください。(このメールアドレスへの返信不可)
 ご不明な点はご紹介ナビゲーターまたは info@masteroflife-ne.com にご連絡ください。
※万が一、5分以内(携帯からのお申込みは10分以内)にメールが
 届かない場合は、メールアドレスの入力ミスが考えられますので、
 大変お手数ですが、再度入力をお願いいたします。
※再入力の前に迷惑メールに入っていないか確認をしてください。